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Pneumonie communautaire: quel traitement probabiliste ?

Objectifs :

Comparer la mortalité de la pneumonie communautaire traitée par antibiothérapie probabiliste, dans deux cas de figure : désescalade versus continuité thérapeutique.

Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé mené chez 49 patients hospitalisés pour une pneumonie communautaire : 

Méthodes :

A partir d’une base de données administratives nationales, ont été identifiés des patients adultes atteints d’une pneumonie communautaire : (1) provoquée par un germe connu (n=10 231) : Streptococcus pneumoniae (ou autres streptocoques), Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae ou Escherichia coli (n=10 231) ; (2) d’étiologie inconnue (n=8 247). Dans tous, les cas, la sortie du milieu hospitalier s’est effectuée entre juillet 2010 et mars 2013. La désescalade thérapeutique a été déterminée à partir du spectre et du nombre des antibiotiques prescrits au 4e jour de l’hospitalisation. La méthode d’appariement selon les scores de propension a été utilisée pour obtenir 489 paires de patients - désescalade versus continuité- dans le groupe avec un germe identifié, versus 278 paires dans le groupe sans étiologie connue. L’impact des deux stratégies sur la mortalité a été ainsi évalué.

Résultats :

Dans le premier groupe, la stratégie de désescalade s’est révélée non inférieure à la continuité thérapeutique, quant à la mortalité à 15 jours (5,3 % versus 4,3 %, soit une différence de 1 %, intervalle de confiance à 95 % [IC] :1,7 % à 3,7 %). Les chiffres correspondant pour ce qui est de la mortalité hospitalière ont été respectivement de 8 % et 8,8 %, soit une différence de -0,8 % (IC : -4,3 % à 2,7 %). Dans le second groupe, où les cultures n’ont pas permis d’identifier le germe causal, la désescalade a été non inférieure à la continuité pour ce qui est de la mortalité au 15e jour, ce qui n’a pas été le cas pour la mortalité hospitalière.

Conclusions :

Chez les patients atteints d’une pneumonie communautaire, la désescalade thérapeutique est non inférieure à la continuité du traitement probabiliste, quand une étiologie est retrouvée. Dans ce cas de figure, cette stratégie est apparue sans risque, ce qui va dans le sens des recommandations actuelles. Il en va autrement dans les formes sans germe identifié où elle reste discutable.


Dr Philippe Tellier

Yamana H et coll. De-escalation versus continuation of empirical antimicrobial therapy in community-acquired pneumonia. J Infect 2016 http://dx.doi.org/10.1016/j.jinf.2016.07.001. Publication avancée en ligne.

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