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Fractures ouvertes : nouvelles méthodes de nettoyages

Nettoyage des fractures ouvertes : restons simples!

La problématique du traitement des fractures ouvertes tient au risque d’infection. Si actuellement, le risque de sepsis sévère généralisé est écarté par les antibiotiques, les complications infectieuses loco-régionales mal contrôlées restent préoccupantes. La prévention de ce risque passe par un nettoyage minutieux par irrigation de la blessure et son débridement. Le type de soluté indiqué pour rincer la plaie (sérum salé ou savon) et la technique d’irrigation-lavage (pression normale ou élevée, jet continu ou pulsé …) varient selon les équipes. Des auteurs (the FLOW Investigators1) ont cherché à préciser les modalités les plus efficaces pour nettoyer une fracture ouverte.


Les méthodes testée : plus ou moins de pression et le savon ou la solution saline

Dans un essai multicentrique (41 centres), les patients ayant une fracture ouverte d’un membre ont été randomisés pour être traités selon trois pressions d'irrigation (haute pression [> 20 livres par pouce carré ou psi*], basse pression [5 à 10 psi] ou à très faible pression [1 à 2 psi]) et l'une des deux solutions d'irrigation (le savon de Castille ou une solution saline isotonique). Le critère de jugement principal est la nécessité d’une ré-intervention dans les 12 mois suivant la chirurgie initiale pour traiter une infection du site opératoire ou contiguë, gérer un problème de cicatrisation ou favoriser la guérison osseuse.

Un total de 2 447 patients ont été inclus et analysés, avec un protocole respecté et des données de suivi complètes disponibles pour plus de 90 % des participants. La majorité des malades inclus sont des hommes, d’une quarantaine d’années et principalement victimes d’un accident de la voie publique. Les résultats n’ont pas montré d’interaction entre le type de soluté et les différentes pressions (p= 0,31). Par conséquent, des analyses distinctes pour les pressions d'irrigation et les solutés ont été possibles.

Une ré-intervention a été indiquée pour 13,2 % des patients dans le groupe à haute pression d’irrigation-lavage, pour 12,7 % des malades dans le groupe à faible pression et pour 13,7 % dans le groupe à très basse pression (p = 0,80 pour les différentes comparaisons). Concernant les 2 solutés à l’étude, l’analyse montre que 182 ré-interventions ont eu lieu (14,8 %) dans le groupe savon contre 141 retours au bloc opératoire (11,6 %) dans le groupe solution saline (rapport de risque de 1,32, Intervalle de Confiance à 95 %, de 1,06 à 1,66 ; p = 0,01).


Basse pression et sérum physiologique, la meilleure option

Cette grande étude montre donc que les différentes pressions utilisées pour l’irrigation-lavage en cas de fractures ouvertes ne modifient pas la probabilité de ré-intervention. Pour les auteurs, les hautes pressions nettoient plus, mais au prix de lésions mécaniques des tissus adjacents qui secondairement se défendent moins bien. Le fait qu’une pression très faible soit également efficace constitue de plus une alternative à faible coût pour le nettoyage des fractures ouvertes. Ce résultat est particulièrement pertinent pour les pays disposant de ressources sanitaires limitées ou pour les fractures ouvertes survenant sur des lieux de conflits armés. Le second résultat notable de ce grand essai est l’évolution moins favorable des fractures ouvertes irriguées par une solution savonneuse par rapport au simple sérum physiologique.

L’éditorialiste2 qui commente cet article pointe l’apparente contradiction de ce résultat avec les études antérieures. Celles-ci mettaient en évidence de meilleurs résultats bactériologiques à court terme lorsque le lavage avec le savon était employé, par rapport au sérum salé isotonique. En fait, sur certaines expérimentations, il a été mis en évidence un rebond secondaire de croissance bactérienne. Ce travail clinique, qui se base sans équivoque sur le taux de ré-opération à un an, est donc particulièrement instructif.

*1psi = 0,069 bar = 51,7 mmHg


Dr Béatrice Jourdain

1 - The FLOW Investigators : A Trial of Wound Irrigation in the Initial Management of Open Fracture Wounds. N Engl J Med., 2015 ; (DOI: 10.1056/NEJMoa1508502)
2 - Dirschl D : Surgical Irrigation of Open Fractures — A Change in Practice? N Engl J Med., 2015 ; (DOI: 10.1056/NEJMe1512287)

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