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Quels facteurs de risque de mortalité au cours de la pneumonie ?

On sait bien aujourd’hui que la mise en route d’un traitement antibiotique adéquat améliore le pronostic de la pneumonie. Néanmoins, cette pathologie reste une des causes majeures de mortalité. Une équipe japonaise a donc recherché les facteurs de risque de mortalité à 30 jours chez des patients ayant été "correctement" traités. 
Elle a effectué une étude prospective observationnelle dans 10 centres chez des malades âgés de plus de 20 ans, hospitalisés pour une pneumonie. 

A 30 jours, 17 % des patients n’ayant pas bénéficié d’une antibiothérapie optimale (29 sur 168) sont décédés contre 11 % de ceux ayant reçu un traitement antibiotique adapté (61 sur 579). Dans ce dernier groupe, l’analyse de régression multivariée a identifié 5 facteurs de risque indépendants de mortalité. Il s’agissait d’une concentration d’albumine inférieure à 30 mg/l (odds ratio ajusté :3,39 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] :1,83-6,28), d’un statut non ambulatoire (OR :3,34 ;IC95 :1,84-6,05), d’un pH inférieur à 7,35 (OR :3,13 ;IC95 :1,52-6,42), d’une fréquence respiratoire de moins de 30 par minute (OR :2,33 ;IC95 :1,28-4,24) et d’un taux d’azote uréique d’au moins 7,14 mmol/l (OR :2,20 ;IC95% :1,13-4,30). 

De surcroît, le risque de mortalité s’élevait de plus en plus à mesure que le nombre de facteurs de risque augmentait. Ainsi, la mortalité à 30 jours était de 1 % chez les malades n’ayant pas de facteur de risque ou un seul (respectivement 1 décès sur 126 patients et 2 sur 168). En revanche, elle grimpait à 17 % (23 sur 137), 22 % (20 sur 89) et 44 % (14 sur 32) en présence, respectivement, de 2, 3, 4 ou 5 facteurs de risque. Cette tendance était similaire même en excluant les malades non-ambulatoires chez lesquels on aurait pu supposer le recours moins fréquent à des techniques de réanimation lourde.
Dans la mesure où les odds ratios sont du même ordre pour ces divers facteurs de risque identifiés, le simple fait de les compter permet ainsi facilement d’avoir une idée du pronostic vital. En outre, la mortalité très élevée, de plus de 40 %, constatée chez les patients ayant 4 ou 5 facteurs de risque, plaide pour la recherche de traitements adjuvants, puisque la prise en charge antibiotique était déjà optimale, même si, dans cette étude, l’agent pathogène n’a pu être identifié que dans la moitié des cas. 

Les auteurs insistent donc sur l’importance des traitements de support : prise en charge des troubles respiratoires, hémodynamiques, apports nutritionnels, aspiration régulière pour diminuer le risque de pneumopathie secondaire et kinésithérapie pour éviter l’affaiblissement musculaire. 

L’adjonction d’un traitement immunomodulateur pourrait aussi être envisagée chez ces malades ayant une immunité fréquemment altérée.


Dr Patricia Thelliez

Shindo Y et coll. Risk factors for 30-day mortality in patients with pneumonia who receive appropriate initial antibiotics: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2015; (doi: 10.1016/S1473-3099(15)00151-6).

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