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Infections respiratoires aiguës : encore trop d’antibiotiques

En dépit des recommandations officielles et de bénéfices cliniques limités, une proportion non négligeable d'infections respiratoires aiguës (IRA) continue à être traitée par antibiothérapie, notamment chez les adultes, avec une tendance accrue au recours à des antibiotiques (AB) à large spectre, dont les macrolides. Des travaux antérieurs ont tenté de cerner les modes d'utilisation en fonction des caractéristiques des patients, des prescripteurs et du site de consultation mais, à ce jour, les informations à ce sujet restent limitées.

Une vaste étude a donc été entreprise, dans le cadre du système de santé des Veterans Affairs (VA), afin d'analyser les tendances de la prescription de l'antibiothérapie sur une période de 8 ans et de tenter d'identifier les principaux facteurs pouvant expliquer les variations notables du recours aux AB en matière d'IRA. On rappelle que le réseau des VA  dispense des soins à, approximativement, 6,5 à 8,5 millions de vétérans chaque année, via 1 700 dispensaires ou centres de santé ambulatoires et 152 hôpitaux, regroupés dans 130 centres médicaux VA distincts (VACM). Il assure environ 13 millions de consultations de soins primaires ou d'urgence. Le mode d'enregistrement électronique des données médicales est identique pour toutes les structures dépendant des VA. Entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2012, on a pu ainsi identifier la totalité des patients ayant consulté en médecine générale ou en urgence pour IRA, avec, dans l'ensemble, une faible proportion d'infections bactériennes. Il s'agissait de nasopharyngites, de pharyngites, de sinusites, de bronchites aiguës, d'infections des voies respiratoires hautes, voire de laryngites ou de tonsilites. Les cas de pneumonie ou de grippe étaient exclus tout comme les individus qui avaient présenté une IRA dans le mois précédent et ceux avec une lourde comorbidité (infection bactérienne sévère, VIH, cancer, broncho-pneumopathie chronique, immunosuppression…). De nombreuses données furent également extraites concernant le patient lui-même, le prescripteur des soins, le type d'établissement de santé ainsi que la distance séparant le lieu d'habitation du patient du centre médical où il avait consulté. Dans le même temps, toutes les prescriptions d'AB furent notifiées, couvrant une période de 2 jours avant et 3 jours après la consultation pour IRA. Il s'agit donc d'une vaste étude rétrospective observationnelle dont le but était de préciser les relations, lors de la mise en route d'une antibiothérapie, entre patient, prescripteur et établissement de santé.

Sur 2 481 520 sujets ayant consulté pour IRA durant la période d'étude, 1 041 523 remplissaient les critères d'inclusion. Ces patients ont été traités par 45 619 prescripteurs médicaux, dans 990 établissements, regroupés dans 130 VACM. 70 % ont bénéficié de consultations ambulatoires et le reste de consultations dans le cadre des urgences. Un praticien a été nommément référencé dans 62 % des consultations. Dans les autres cas, le prescripteur était moins expérimenté (24 %) ou il s’agissait d’une infirmière (11 %). L'âge médian des consultants était de 61 ans, 51,9 % d' entre eux étaient porteurs de co morbidité cardio-vasculaire et 21,4 % d'une pathologie respiratoire qui n'entraient pas toutefois dans les critères d'exclusion prédéfinis. 25 % de la population vivaient à plus de 31 miles du lieu de consultation médicale. 

Globalement, sur l'ensemble des visites médicales, fut notée, au fil du temps, une légère mais significative augmentation de la prescription d'AB, passant de 67,5 % en 2005 à 69,2 % en 2012 (p < 0,0001). Comme classiquement était retrouvée une variation saisonnière. Le recours aux macrolides est passé de 36,8 % en 2005 à 47 % en 2012 (p < 0,001). Durant la même période, la prescription des pénicillines a chuté de 36,0 à 32,1 % et celle des fluoroquinolones de 15,0 à 12,7 % (p < 0,001). Dans l'ensemble, 68,4 % des consultations pour IRA ont fait l'objet d'une antibiothérapie. Les prescriptions les plus importantes étaient notées en cas de sinusite (proportion ajustée: 86 %) et de bronchite (85 %). Elles ont été aussi notables en cas de fièvre élevée (78 %) et lors de consultations en urgence (79 %). Géographiquement, l'usage des AB a été plus net dans les régions du Sud et du Centre des USA (71 %). Les prescripteurs considérés comme moins expérimentés ont délivré un peu plus d'AB (70 vs 68 %). Les AB furent aussi légèrement plus prescrits dans les centres médicaux basés dans les VACM que dans les dispensaires externes (70 vs 64 %). Parmi les différentes classes d'AB, ce furent les macrolides dont la prescription a été la plus fréquente (43,4 % des cas). Cette proportion atteignait 51 % en cas de diagnostic de bronchite et 49 % quant avait été porté le diagnostic d'infection respiratoire haute. Une fièvre élevée était, à l'inverse, un facteur prédictif négatif, de l'emploi des macrolides.

L'élément essentiel conditionnant la variabilité de la prescription d'AB en cas d'IRA a semblé résider dans le comportement des prescripteurs. Les 10 % plus grands prescripteurs  délivraient une antibiothérapie dans 95 % au moins de leurs consultations pour IRA. A l'opposé, les 10 % prescripteurs les plus faibles n'avaient recours à une antibiothérapie que dans moins de 40 %. 

Ainsi, au terme d'une étude rétrospective sur 8 ans, ayant porté sur plus d'un million de consultations médicales externes ou d'urgence pour IRA, on ne peut que confirmer l'utilisation encore trop fréquente, voire même en légère augmentation, des AB dans ce type de pathologie. La classe thérapeutique la plus souvent employée reste celle des macrolides. Ces résultats rejoignent ceux d'études antérieures du réseau de surveillance des soins médicaux ambulatoires et hospitaliers. Ils reflètent la persistance d'une sur utilisation des AB en cas d'IRA ; ce qui, en soi, constitue un problème de santé publique majeur. Le facteur essentiel de variation tient au comportement du prescripteur médical, qui éclipse de beaucoup le rôle de facteurs accessoires comme celui joué par le type d'établissement de soins où a été délivré le traitement (dispensaire ou centre médical plus important). Il apparait de manière forte que les prescripteurs ont tendance à choisir le même type de traitement, quelles que soient les caractéristiques du patient ou le lieu de la dispensation.  L'augmentation du recours aux macrolides a été aussi observée dans d'autres études. Elle pourrait être liée à la brièveté de l antibiothérapie, à la facilité d'emploi de ces molécules, à leur efficacité dans les pneumopathies communautaires, voire à des campagnes de marketing…, sans tenir compte de l'augmentation des pneumococcies résistantes aux macrolides.

Ces résultats doivent être accompagnés de quelques réserves. Ils ont été recueillis à partir de données purement administratives. il n'a pas été inclus les patients les plus graves ou avec co morbidité notable. L'analyse a été limitée aux prescripteurs qui avaient assuré au moins 100 consultations durant les 8 ans de l'enquête. Nombre d'autres données potentiellement importantes n'ont pas été intégrées telles que durée des symptômes, l’examen clinique du malade, spécialité du prescripteur… Enfin, la population concernée a été préférentiellement celle d'individus blancs, âgés et de sexe masculin. Ces résultats ont des implications importantes en termes de santé publique. Le fait que les prescripteurs sont l'élément essentiel dans le recours à l'antibiothérapie en fait une cible de choix pour tenter d'améliorer les prescriptions et de diminuer la sur consommation des AB en cas d'IRA.

En conclusion, l'utilisation non nécessaire des AB lors d'épisodes d'IRA est un problème persistant de santé publique. Il requiert des approches nouvelles, ciblant avant tout les prescripteurs et leurs modes de prescription.


Dr Pierre Margent

Jones BE et coll. : variation in Outpatient Antibiotic Prescripting for Acute Respiratory Infections in the Veteran Population. Ann Intern Med ; 2015 ; 163 : 73-80; (doi: 10.7326/M14-1933).

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