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Infection intra-abdominale : 4 jours d'antibiotiques pourraient suffire

Le traitement des infections intra-abdominales repose schématiquement sur un contrôle correct du foyer infectieux (par drainage percutané ou chirurgical, résection, anastomose, dérivation, simple suture...) et sur une antibiothérapie destinée à éliminer les bactéries qui pourraient persister.

La durée optimum de l'antibiothérapie une fois le foyer infectieux contrôlé est mal précisée. Si les sociétés savantes américaines (Surgical Infection Society et Infectious Diseases Society of America) préconisent 4 à 7 jours de traitement en fonction de la réponse clinique, dans les faits les études observationnelles montrent que l'antibiothérapie est habituellement poursuivie 10 à 14 jours. Or la prolongation de l'antibiothérapie au delà de ce qui est nécessaire est susceptible d'avoir des conséquences négatives en termes d'effets secondaires des antibiotiques, d'émergence de bactéries résistantes et de coûts de santé.

5 ans de recrutement dans 23 centres

Pour tenter de déterminer la durée souhaitable de l'antibiothérapie (dans les cas non compliqués), un groupe américain a conduit un vaste essai randomisé dans 23 centres entre août 2008 et août 2013.1 Cinq cent-dix-huit patients souffrant d'une infection intra-abdominale dont le foyer avait pu être contrôlé localement ont été randomisés en ouvert entre une antibiothérapie prescrite pour une durée fixe de 4 jours (protocole expérimental) et un traitement standard comportant une antibiothérapie qui n'était interrompue que 48 heures après la résolution des signes d'inflammation systémiques (température inférieure à 38°C, moins de 11 000 leucocytes par mm3, possibilité pour le patient de reprendre au moins 50 % de son alimentation normale). Les foyers infectieux initiaux les plus fréquents étaient par ordre décroissant, colique ou rectal, appendiculaire ou grêle.

Le critère principal de jugement était un indice composite regroupant infection du site opératoire, récidive de l'infection intra-abdominale ou décès survenus dans les 30 jours.

La durée médiane du traitement dans le groupe expérimental a été de 4 jours contre 8 dans le groupe contrôle (p < 0,001). Cependant l'adhésion aux protocoles peut être considérée comme "moyenne" (81,8 % dans le groupe expérimental et 72,7 % dans le groupe contrôle).

Pas de différence entre traitement courts et longs

Sur le critère principal de jugement aucune différence n'a été constatée en intention de traiter entre les deux groupes (21,8 % d'événements de l'indice composite avec le traitement à durée fixe et courte contre 22,3 % dans le groupe contrôle). Aucune différence significative n'a non plus été notée sur les événements de l'indice composite pris individuellement, sur les critères de jugement secondaires, sur les différents sous groupes pré-spécifiés ou lorsque les résultats étaient analysés en per-protocole.

La première leçon à tirer de cette étude est que 20 % des patients environ ont une évolution compliquée malgré le contrôle initial apparent du foyer infectieux et quelle que soit la durée de l'antibiothérapie.

En second lieu, même si on ne peut affirmer l'équivalence des deux protocoles d'antibiothérapie faute de puissance statistique suffisante de cette étude, il semble qu'un traitement à durée fixe et courte (4 jours) ait une efficacité comparable à celle d'une antibiothérapie poursuivie jusqu'à disparition des signes inflammatoires systémiques durant 48 heures. En théorie, un tel protocole court aurait des avantages en termes d'effets secondaires des antibiotiques, de résistance bactérienne et de dépenses de santé (économies estimées à environ 100 millions de dollars par an aux Etats-Unis par les éditorialistes du New England Journal of Medicine). Mais il faut noter avec ces éditorialistes que les données sur l'évolution de la résistance bactérienne ou sur les effets secondaires des antibiotiques manquent dans ce travail.2

Reste à savoir si les enseignements de cette étude seront mis en pratique sur le terrain.


Dr Nicolas Chabert

1) Sawyer R et coll.: Trial of short-course antimicrobial therapy for intraabdominal infection. N Engl J Med 2015; 372: 1996-2005.  (doi: 10.1056/NEJMoa1411162)
2) Wenzel et coll. Antibiotics for abdominal sepsis. N Engl J Med 2015; 372: 2062-2063; (doi: 10.1056/NEJMe1503936).

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