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Des corticoïdes dans les pneumonies communautaires ?

Dans les pays développés, les pneumonies communautaires sont fréquentes et parfois graves, pouvant conduire à un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA), voire à un décès. Sur le plan économique, leur coût est estimé en Europe à plus de 10 milliards d’euros par an et, aux USA, à plus de 10 milliards de $. Elles entraînent une réponse inflammatoire locale et systémique qui peut certes améliorer la clairance bactérienne mais aussi conduire à des effets délétères dont une altération des échanges gazeux alvéolaires avec détresse respiratoire, un syndrome septique majeur et une défaillance organique polyviscérale.

Pas dans les recommandations actuelles

Les corticostéroïdes (CS), en atténuant la réponse inflammatoire, pourraient être utiles dans la prise en charge des pneumonies communautaires. Cependant, plusieurs revues générales portant sur leur efficacité ont donné des résultats divergents et, à ce jour, les recommandations cliniques ne sont pas en faveur de leur utilisation. Une précédente revue systématique avait été menée en Décembre 2010. Récemment, R Siemieniuk et collaborateurs ont complété ce travail par une recherche dans les principales banques de données informatiques des travaux parus entre le 1er Janvier 2010 et le 24 Mars 2015, sans restriction à la seule langue anglaise. Etaient exclues du champ de l’étude les pneumonies acquises sous ventilation artificielle (VA), celles par déglutition, liées à Pneumocystis Jiroveci ou encore survenant sur un terrain de broncho-pneumopathie chronique obstructive. La sévérité de la pneumopathie communautaire était jugée selon les critères habituels et l’efficacité des CS, selon les études, sur la mortalité globale, la nécessité de recourir à la VA, l’incidence de survenue d’un SDRA, le temps nécessaire à la normalisation des signes vitaux ou encore sur la durée d’hospitalisation. En outre, les possibles effets secondaires liés à la corticothérapie ont été pris en compte, jusqu’à un mois après la randomisation initiale.

Méta-analyse de 13 essais

Treize essais contrôlés ont été inclus dans la revue (dont 9 qui n’avaient pas fait partie de la revue précédente), totalisant 2 005 patients. Les travaux avaient été menés pour l’essentiel, en Europe. La taille des échantillons variait de 30 à 784 patients hospitalisés pour pneumopathie communautaire. Il s’agissait le plus souvent d’hommes de 60 ans environ. Les modalités de la corticothérapie étaient très diverses, tant concernant le produit utilisé que les posologies, la voie d’administration et la durée de traitement qui variait, selon les essais, de 1 à 10 jours. Point important, étaient généralement exclus des essais les patients à haut risque iatrogène, tels ceux ayant présenté une hémorragie gastro-intestinale dans les 3 mois précédents, les sujets immuno-déprimés ou encore les femmes enceintes. Cinq des 13 études, couvrant 70,4 % du collectif, ont été considérées à faible risque de biais.


Moindre mortalité, moins de ventilation artificielle et de SRDA sous corticoïdes

Douze essais, regroupant 1 974 patients, ont permis de calculer la mortalité globale sous CS vs placebo. Il y a eu 79/997 décès (7,9 %) dans les groupes contrôles face à 52/997 (5,3 %) dans les groupes actifs, soit un risque relatif (RR) à 0,67 (intervalle de confiance à 95% [IC] entre 0,45 et 1,01 ; I2 à 6 %; différence de risque (RD) de 2,8 % ; niveau de certitude jugé modéré). Une analyse de sous-groupes a montré que le bénéfice était plus franc en cas de pneumonie sévère : RR se situant à 0,39 (IC : 0,20- 0,77 ; I2 = 0 %; 6 études, soit 388 patients) face à un RR de 1,00 (IC : 0,79- 1,20 ; 6 essais, 1 586 participants) en cas de pneumopathie de moindre gravité.

Cinq essais, totalisant 1 060 malades, ont démontré que le recours à une corticothérapie était associé à une moindre nécessité de VA : RR à 0,45 (IC : 0,26- 0,79; I2 = 0 %; niveau de certitude modéré). Mais, contrairement à l’impact sur la mortalité, l’efficacité a paru plus nette en cas de pneumonie de moindre gravité (RR : 0,18 ; IC : 0,08 à 0,43) vs les cas graves (RR : 0,54 ; IC : 0,50- 0,58). Quatre études (soit n = 945 malades) ont analysé le risque de survenue d’un SDRA en cours d’évolution. Là encore, on note une réduction drastique de ce risque sous CS avec un RR calculé à 0,24 (IC : 0,10 à 0,50; I2=0 % ; RD à 6,2 %; niveau de certitude modéré). La corticothérapie améliore aussi le délai d’obtention de la stabilité clinique, définie par une normalisation des signes vitaux et un arrêt de l’oxygénothérapie. Cinq essais, totalisant 1 180 patients, font état d’une réduction sous CS de - 1,22 jour de ce délai (IC : -2,08 à - 0,35; I2 = 38 % ; niveau de certitude élevé). Les mêmes constatations concernent la durée totale d’hospitalisation, réduite, en moyenne, de -1,00 jour (IC : -1,79 à - 0,21 ; 6 essais ; 1499 patients ; niveau de certitude élevé).

Incidence accrue des hyperglycémies iatrogènes

A contrario, la corticothérapie majore l’incidence des hyperglycémies iatrogènes nécessitant un traitement actif (6 essais ; n = 1 534 ; RR= 1,49 ; IC : 1,01- 1,29 ; RD : 3,5 %; niveau de certitude haut). On ne note pas d’effet manifeste sur la survenue d’hémorragies gastro- intestinales, de troubles neuropsychiques sévères ou sur la fréquence des ré hospitalisations.

Une analyse de sensibilité, après exclusion d’une étude interrompue précocement après constatation de 7 décès dans le bras placebo vs 0 dans le bras actif, ne modifie pas notablement les résultats globaux.

Cette revue systématique fait donc état d’une réduction d’environ 5 % de la nécessité de recourir à la VA ou du taux de survenue d’un SDRA auprès de patients hospitalisés pour pneumonie communautaire et recevant une corticothérapie. Elle révèle également, sous CS, une diminution du délai avant normalisation des signes cliniques et de la durée globale d’hospitalisation. La mise sous corticoïdes serait surtout possiblement associée à une réduction de la mortalité dans les formes les plus graves. En contre partie, elle augmenterait d’environ 4 % le risque d’hyperglycémies iatrogènes. Ce travail a plusieurs points forts. Les critères d’éligibilité ont été stricts ; les risques de biais bien pris en compte ; plusieurs analyses de sous groupes et de sensibilité ont été effectuées. A l’inverse, les modalités d’administration des CS ont été très diverses ; le nombre d’événements pathologiques assez faible et les malades à plus haut risque de complications liées à la corticothérapie avaient, généralement, été exclus des essais cliniques.

Selon cette revue de la littérature, chez des patients hospitalisés pour pneumonie communautaire, la mise en route d’une corticothérapie pourrait réduire la mortalité d’environ 3 %, la nécessité d’une VA d’environ 5 % et la survenue d’un SDRA dans 5 % des cas. Elle pourrait aussi conduire à une réduction d’environ 1 jour de la durée totale d’hospitalisation. Ces données amènent donc à faire envisager l’utilisation des CS dans les pneumonies communautaires, particuliérement dans les formes les plus graves.


Dr Pierre Margent

Siemieniuk R A et coll. : Corticosteroid therapy for patients hospitalized with Community acquired Pneumonia. Ann Intern Med., 2015; 163: 519- 528; (doi: 10.7326/M15-0715).

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