www.agir-thrombose.fr
www.ambulatoire-sanofi.fr
www.ams.sanofi.fr
www.antibio-responsable.fr
www.aucoeurducholesterol.fr
www.contreladouleur.fr
www.diabplus-equilibre.fr
www.diabeteanalytics.fr
www.diabete-emotions.fr
www.gaucherfrance.fr
prevenirlesadherences.com
www.retrouverlemouvement.fr
www.sanofi-arthrose.fr
www.sanofi-diabete.fr
www.sep-ensemble.fr
www.thromboseval.fr
nosmedicaments.sanofi.fr
www.labsante.sanofi.fr
www.lesvictoiresduprive.fr
www.sanofi.fr
www.sanofigenzyme.fr
Taille des textes

Cathéters veineux centraux: quelles complications selon le site d’insertion ?

Les complications (thromboses ou infections) en lien avec les cathéters veineux centraux peuvent-elles dépendre de la voie d’abord choisie ? Une étude multicentrique française dont les résultats viennent d’être publiés dans le New England Journal of Medicine tente de répondre à cette question.

Les patients inclus sont des adultes hospitalisés en soins intensifs qui nécessitent la pose d’une voie veineuse centrale avec au moins 2 sites différents possibles. Une randomisation est effectuée, concernant la veine où doit être introduite le cathéter veineux, sous-clavière, jugulaire ou fémorale. Le rapport de randomisation est de 1: 1: 1 si les trois sites d'insertion sont possibles a priori (groupe à 3 choix) et dans un rapport de 1: 1 si seulement deux voies se discutent (groupe à 2 choix). Le critère de jugement principal est un score composite prenant en compte les infections sur cathéter (une hémoculture périphérique positives [2 hémocultures en cas de bactéries colonisant habituellement la peau] et culture de cathéter positives au même germe) et les thromboses veineuses profondes symptomatiques (confirmées par échographies). Il est précisé par les auteurs que l’utilisation du repérage de la veine par écho-doppler est laissé au choix de l’opérateur et n’entre pas dans l’algorithme de randomisation.

Moins d'infections et de thromboses avec la sous-clavière...

Au total, 3 471 cathéters ont été mis en place, soit 1 284 en jugulaire, 1 171 en fémoral et 1 016 en sous-clavier. Parmi cette cohorte, 2 532 sujets (72,9 %) composent le groupe dans lequel les 3 voies d’abord étaient possibles et 939 le groupe pour lequel seuls 2 sites étaient adaptés.

Dans le groupe à 3 choix, on relève 8 complications en cas de voie d’abord sous-clavière , 20 quand le cathéter est posé en jugulaire, et 22 en cas d’insertion fémorale soit respectivement un nombre de complications de 1,5/1000 jours-cathéter, de 3,6/1000 jours-cathéter, et 4,6/1000 jours-cathéter (différences significatives, p = 0,02). Dans les comparaisons par paires (groupe à 2 choix), le risque de complication est significativement plus élevé dans le groupe avec accès fémoral par rapport au groupe avec accès sous-clavier (hazard ratio [HR] de 3,5; intervalle de confiance à 95 % [IC 95] de 1,5 à 7,8 ; p= 0,003) ainsi que dans le groupe voie d’abord jugulaire par rapport au groupe accès sous-clavier (HR: 2,1; IC 95 de 1,0 à 4,3 ; p = 0,04). En revanche, le nombre de complication est équivalent pour les abords fémoraux et jugulaires (HR de 1,3; IC95 de 0,8 à 2,1 ; p = 0,30).

...mais plus de pneumothorax

Concernant les complications de type mécanique, les pneumothorax sont, comme attendu, plutôt en rapport avec la voie sous clavière : 13 pneumothorax (1,5 %) sont survenus lors d’une pose d’un cathéter sous-clavier contre 4 (0,5 %) au cours d’une insertion jugulaire.
Dans cet essai, la voie d’abord sous-clavière apparaît donc plus sûre au regard du risque d’infection sur cathéter ou de thrombose. Le site sous-clavier expose cependant à des pneumothorax. Il faut noter ici que les conséquences d’un pneumothorax, rapidement reconnaissables et traitables, sont de nature différente d’une infection sur cathéter, de diagnostic plus laborieux. De plus ce risque mécanique se réduit en fonction de l’expérience de l’opérateur et de l’utilisation d’un guidage échographique.
Grâce à cette étude, le choix d’une voie d’abord centrale est un peu plus éclairé.


Dr Béatrice Jourdain

Parienti,JJ et coll.: Intravascular complications of central venous catheterization by insertion site. N Engl J Med 2015; 373:1220-1229; (doi: 10.1056/NEJMoa1500964).

© jim.fr