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Des cathéters centraux imprégnés d'antibiotiques en pédiatrie ?

Des progrès majeurs ont été accomplis ces dernières années pour réduire le risque de bactériémies et de septicémies favorisées par les cathéters veineux centraux (CVC). L'amélioration des techniques de poses et de manipulation de ces cathéters et des recommandations concernant leur retrait ont largement contribué à cette avancée. Cependant, malgré le respect des règles d'asepsie, il persiste un risque infectieux. Pour le réduire encore certains essais randomisés conduits chez l'adulte ont montré l'efficacité de cathéters imprégnés d'antibiotiques ou d'héparine (par exemple réduction du risque de 82 % dans une méta-analyse portant sur des cathéters imprégnés d'antibiotiques).

En l'absence de telles études chez l'enfant, une équipe britannique a souhaité évaluer, en milieu pédiatrique, l'efficacité de cathéters centraux imprégnés d'antibiotiques ou d'héparine(1).

Au total, 1 485 enfants admis dans 14 services de réanimation anglais et chez qui un cathéter central devait être utilisé pendant 3 jours ou plus ont été randomisés en aveugle en 3 groupes assignés à un CVC classique, à un CVC imprégné d’antibiotiques et à un CVC imprégné d'héparine (seuls les praticiens posant les CVC connaissaient le type de cathéter utilisé, ce qui était ignoré de ceux qui traitaient les enfants ou évaluaient les résultats).

Moins de bactériémies

Sur le critère principal de jugement qui était le délai d'apparition d'une bactériémie (blood stream infection) entre la 48ème heure après la pose de la voie veineuse centrale et la 48ème heure après son retrait aucune différence significative n'a été constatée entre les 3 groupes (7,5 jours avec les CVC classiques, 6,9 jours avec les CVC aux antibiotiques et 4,2 jours avec les cathéters héparinés). Cependant sur certains critères secondaires de jugement, les cathéters imprégnés d'antibiotiques se sont révélés supérieurs aux CVC standards et aux CVC héparinés. Ainsi, par exemple, le taux de bactériémies pour 1 000 jours avec CVC qui était de 8,24 avec les CVC classiques et de 8,78 avec les CVC héparinés n'était que de 3,31 avec les cathéters aux antibiotiques (diminution de 57 % ; p = 0,04 pour la comparaison "antibiotiques" versus classiques et diminution de 58 %; p = 0,03 pour la comparaison "antibiotiques" versus "héparinés"). De même le risque de bactériémie a été réduit en valeur absolue de 2,15 % par les CVC aux antibiotiques par rapport aux CVC classiques. Le calcul a montré qu'en traitant 47 enfants avec un CVC aux antibiotiques au lieu d'un CVC classique on évitait une bactériémie (avec un intervalle de confiance à 95 % très large entre 25 et 500). Il n'y avait pas de différences significatives entre les 3 groupes en termes d'effets secondaires et de mortalité.

Pas d'application immédiate

De ce travail complexe, il est difficile de tirer des conclusions universellement applicables.

Premièrement car le taux de bactériémies prouvées par une hémoculture observé dans cette population était relativement faible, sans doute en raison du respect strict des règles d'asepsie dans les services concernés (18 sur 502 avec les CVC classiques) et que de ce fait l'étude manquait de puissance.

Deuxièmement car le critère de jugement principal (délai d'apparition d'une bactériémie) était, a postériori, probablement mal choisi compte tenu de ce faible niveau de risque et de la puissance limitée de l'essai.

Troisièmement car la distinction n'était pas réellement faite entre bactériémie directement en rapport avec le cathéter (au cours desquels le même germe était retrouvé dans une hémoculture et sur le cathéter) et bactériémie "incidente" liée à la pathologie pour laquelle l'enfant était hospitalisé.

Quatrièmement, et peut-être surtout, car les risques d'émergence de bactéries résistantes aux antibiotiques n'ont pas été évalués ici. Pour l'éditorialiste du Lancet(2) il convient donc d'attendre de nouvelles études (déterminant en particulier quels sont les jeunes patients les plus à risque d'infection sur cathéter) avant de décider de ne plus utiliser que des CVC imprégnés d'antibiotiques en réanimation pédiatrique.


Dr Nicolas Chabert

1) Gilbert R et coll.: Impregnated central venous catheters for prevention of bloodstream infection in children (the CATCH trial): a randomised controlled trial. Lancet 2016; (doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00340-8)
2) Randolph A: Pragmatic trials in critically ill children are CATCHing on. Lancet 2016; (doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00566-3)

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